· 신청 시 필요한 정보
환자와 신청자의 인적사항, 환자와 신청자의 인적사항, 신청자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소 등 인적사항
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(3층)
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구비서류 제출
환자와 신청자의 인적사항, 환자와 신청자의 인적사항, 신청자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소 등 인적사항
| 구분 | 수령자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인신분증(제시) | 사진 있는 신분증 |
| 친족 | 친족배우자 직계존속비속 배우자의직계존속 | 신청자의 신분증 사본 | 사진 있는 신분증 |
| 환자의 신분증 사본 | 사진있는신분증, 17세 미만 제외 | ||
| 환자의 자필동의서 | 만 14세 미만은 법정대리인이 작성 | ||
| 가족관계증명서 또는 그 외 확인 가능 서류 | |||
| 지정대리인 | 친족 이외의 대리인 | 신청자의 신분증 사본 | 사진 있는 신분증 |
| 환자의 신분증 사본 | 사진있는신분증, 17세 미만 제외 | ||
| 환자의 자필동의서 | 만 14세 미만은 법정대리인이 작성(가족관계증명서첨부) | ||
| 환자의 자필 위임장 | |||
| 환자 사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자 | 환자의 신분증사본 | 사진 있는 신분증 | |
| 가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | 사진 있는 신분증, 17세 미만 제외 | ||
| 사망사실 확인서류 의식불명확인진단서 행방불명확인서류 의사무능력자확인진단서 | 만 14세 미만은 법정대리인이 작성(가족관계증명서첨부) | ||
| 증명서 명 | 금액 |
|---|---|
| 일반 진단서 | 20,000 |
| 영문 진단서 | 30,000 |
| 사망 진단서 | 10,000 |
| 소견서 | 10,000 |
| 진료확인서 | 2,000 |
| 의무기록지복사(1매 ~ 5매) | 1,000 |
| 입퇴원확인서 | 2,000 |
| 통원치료확인서 | 2,000 |
| 서류사본(각 추가본) | 1,000 |
의료법 제 45조 및 시행규칙 제 42조에 의거해 미사면역한방병원의 비급여 항목 및 진료비를 안내해드립니다.
※ 환자 맞춤형 진단, 처방으로 환자분의 증상에 따라 차이가 있을 수 있으니 자세한 사항은 고객센터로 문의해주세요.